Stephanie gaat voor haar dochter door het (productie)plafond

“Helaas kan ik uw aanvraag niet in werking zetten. We hebben het productieplafond bij uw verzekeraar bereikt.”

“Sorry, productieplafond?”

“Ja, de zorgverzekeraar keert geen vergoeding uit aan nieuwe inschrijvingen. We zijn in onderhandeling met de verzekeraar, maar daar heeft u nu niks aan. U kunt wel contact opnemen met uw verzekeraar, misschien is er een oplossing?”

Het was eind 2019 en vlak voor de eerste Corona besmetting, toen ik voor het eerst het woord productieplafond uit de mond van een vriendelijke medewerker van de zorgverlener Stichting Milo hoorde. Ik was nog herstellende van een flinke burn-out en had geleerd om regelmatig bewust “regelrust” te nemen. Maar het woord productieplafond bleef maar door mijn hoofd spoken. Het liet me niet met rust.

Hoezo productieplafond? Productie? Is dat het gevolg van marktwerking in de zorg? Het gaat om mijn dochter!

Het kon toch niet zo zijn dat we vanwege een productieplafond niet in aanmerking zouden komen voor zorg van deze zorgverlener die nou net de enige juiste partij bleek te zijn voor communicatie voor kinderen met een meervoudige beperking. Had niet iedereen recht op dezelfde zorg?

Regelrust of niet, het activeerde mijn organisatiedrift. Ik gooide mijn regelrust opzij en als een soort onderzoeksjournalist beet ik me erin vast. Op zoek naar antwoorden en oplossingen. Ik begon bij de verzekeraar.

“Nee, helaas mevrouw. U valt onder de Wet langdurige zorg of de Jeugdwet, wij kunnen u helemaal niet helpen.”

“Dat is bijzonder. Volgens uw website en de zorgverlener zelf zijn er afspraken gemaakt, maar is het productieplafond bereikt. De reden dat ik bel is om ondanks het plafond te kijken naar een oplossing zodat mijn dochter de juiste zorg kan ontvangen.”

“Helaas. Ik kan het wel wéér gaan vragen [diepe zucht] maar dan krijgt u weer hetzelfde antwoord van mij. Wij hebben helemaal geen contract met deze partij. U moet zich wenden tot uw gemeente. Ze nog geen 18 jaar, ze valt daar onder. Excuus, ik wens u een fijne dag.”

Terug naar de zorgverlener. Maar daar bleef het antwoord hetzelfde: de behandelzorg bleek toch echt gefinancierd te worden via de Zorgverzekeringwet (ZvW).

Ik belde voor de tweede keer de naar zorgverzekeraar, die stug bleef volhouden dat ze geen contracten hadden met deze partij. Ik besloot het over een andere boeg te gooien.

Met een vlotte rollende R belde ik opnieuw naar de verzekeraar. Maar dit keer naar de zakelijke klantenlijn

Ik deed me voor als een willekeurige zorgpartij voor gehandicapte kinderen. “Waar ik onder val? Wat voor een nummer? Nee, geen nummer bij de hand. Nee, ik werk niet voor Milo, ik werk voor een andere stichting. Maar kunt u mij vertellen of [..].

En ja hoor, er bleek wel degelijk een contract te zijn met de desbetreffende zorgverlener. Dus toch.. Waarom ik dan als consument naar de gemeente en het zorgkantoor werd doorverwezen is me nog altijd een raadsel.

Hoever moet je eigenlijk gaan voor je kind? Waar ligt de grens?

In 2019 ging ik over een aantal grenzen. Niet veel later gingen alle grenzen dicht en zaten we in lockdown. Bijna twee jaar lang regelrust. Geen regelwerk, wel intensief zorgen zonder pgb- hulp en begeleiding. Vandaag, jaren later doe ik opnieuw dezelfde aanvraag bij Stichting Milo.

Ik verzamel opnieuw alle bewijzen voor de verzekeraar. Ik regel opnieuw een verwijzing van de kinderarts en vul opnieuw alle pagina’s van het aanvraagformulier in en beschrijf tot in de kleinste details Anna’s leven en ons gezin. Alles met maar één doel: het bewijs voor de zorgverzekeraar dat we de zorg en begeleiding van deze zorgverlener echt nodig hebben. Hoe ver zouden we dit keer komen?